Para poder conocer mejor la necesidad de cuidado, te pedimos que respondas estas 7 preguntas. Es muy breve:

Edad del paciente:

¿Cuál es su nivel de movilidad? ¿Cuál es su nivel de movilidad? Se moviliza solo/a Se moviliza con ayuda Utiliza silla de ruedas Permanece en cama

¿Necesita ayuda para la higiene personal? ¿Necesita ayuda para la higiene personal? No Sí, ocasionalmente Sí, habitualmente Requiere asistencia completa

¿Necesita ayuda para alimentarse? ¿Necesita ayuda para alimentarse? No Sí, ocasionalmente Sí, habitualmente Requiere asistencia completa

¿Qué tipo de acompañamiento necesita principalmente? ¿Qué tipo de acompañamiento necesita principalmente? Compañía y supervisión Ayuda con las actividades diarias Higiene y alimentación Movilización y asistencia física Varias de las anteriores

¿Cuántas horas de cuidado necesita? ¿Cuántas horas de cuidado necesita? 8 horas 12 horas 24 horas

Cuando necesita el servicio Cuando necesita el servicio Lunes a viernes Sábados y domingos Todos los días Días alternados / según necesidad

Nombre y apellido del paciente:

Nombre y apellido del familiar o responsable:

Telefono de contacto:

Localidad / zona: